Advocacia Especializada em Ações contra Planos de Saúde e o Sistema Unificado de Saúde – SUS
Sancionada a Lei 14.454/2022, foi publicada no Diário Oficial da União em 21 de setembro de 2022 e altera a Lei 9.656/98 que dispõe sobre os deveres dos planos de saúde.
A Lei determina que o rol da ANS é apenas exemplificativo, ao contrário do que havia entendido o Superior Tribunal de Justiça (STJ) em junho, quando proferiu decisão considerando o rol da ANS como taxativo.
Um rol “taxativo” significa que os beneficiários teriam cobertura apenas para procedimentos, tratamentos e cirurgias que estão inseridas no mencionado rol da ANS e que se porventura o paciente necessitasse de tratamento que não estivesse previsto no rol, o plano de saúde poderia negar a cobertura.
Na verdade o rol da ANS possui uma clara defasagem em relação aos avanços da medicina e por este motivo é comum que em diversas situações os médicos peçam tratamentos que ainda não constam na lista da ANS.
Por conta disso, negar um procedimento por somente não estar no rol da ANS é considerada uma conduta abusiva da operadora, por visar impedir a cobertura que o paciente necessita.
Por isso a importância da Lei 14.454/2022, justamente por reconhecer o rol da ANS como exemplificativo, ou seja, representa referência das coberturas mínimas obrigatórias, mas não excluindo outras coberturas que forem necessárias, através de recomendação médica para o tratamento de doença coberta pelo contrato. É por isso que a Lei representa importante vitória aos direitos dos pacientes!
FIQUE ATENTO! Infelizmente ainda poderão acontecer negativas das operadoras, tendo em vista que é prática comum questionarem as escolhas dos médicos especialistas, por óbvios interesses financeiros.
Caso o paciente receba uma negativa, o próprio texto da lei menciona que é necessário cumprir alguns requisitos quando houver determinação de tratamento fora do rol, são eles:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
Por isso é muito importante ter um bom relatório médico que fundamente o porquê da escolha do tratamento, procedimento ou medicamento no caso em especifico do paciente.
Desta forma, mesmo nos casos de negativa do plano de saúde ou do SUS, será possível ingressar com uma ação judicial (liminar).
O escritório Ramos & Oliveira Advogados, através da análise e condução por um advogado especialista em Direito à Saúde, temos condições de fazer valer seus direitos na justiça!
SAÚDE POR DIREITO!
